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中华结核与呼吸杂志2千年第23卷第5期
关键词:支气管结核;诊断 【关注焦点:中西医结合治疗消化系统癌】
王巍 王安生 庄玉辉 【健康导读:李廷谦：《我国重要临床研究的现状、评价和】
一.概况 【扩展阅读:损健康的小常识(上篇)】
支气管结核(bronchialtuberculosis)临床并非少见,易与它病混淆. 为加深对本病解,复习近年来国内外有关文献,就本病诊治近况做 一简介.
支气管结核又称支气管内膜结核(endobronchialtuberculosis,ebtb),是 指发生[在]气管.支气管粘膜与粘膜下层 的结核病. 活动性肺结核中大约10%～40%伴有ebtb［1］,而lee等［2］报道2951例行常规纤维支气管镜(纤支镜)检者,121例(4.1%)为ebtb. 一般认为女性发病是 男性 的2～3倍,中青年发病更常见,但老年ebtb有增加趋势. 主支气管.两肺上叶.中叶.舌叶支气管为好发部位［3］. 成人ebtb最常见 的感染途径是 肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜,其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜;结核分支杆菌也能经血行播散与淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层,然后累及粘膜层. 儿童ebtb多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管,引起结核性支气管炎. 原发性支气管结核极少见［3］.
ebtb起病缓慢,症状多样.缺乏特异性［2-4］:咳嗽71%～1百%,咯痰41%～95%,发热24%～50%,盗汗50%,呼吸困难19.7%～35%,体重减轻2.6%～30%,咯血19.7%～25%,胸痛15%,喘息10%～15%,声嘶10%,局限性喘鸣音3%,无临床症状者2.6%～24%.
二.诊断与鉴别诊断
1.细菌学检查:常规痰抗酸染色镜检阳性率4.3%～68.8%,多数报道[在]30%以下. 痰结核分支杆菌培养阳性率10.7%～1百%［2,3,5］,儿童胃液结核分支杆菌培养阳性率较高［6］. 细菌学检查阳性率不高 的原因可能是 多方面 的,比如引流支气管不通畅.含有结核分支杆菌 的坏死物不易排出体外或者毛刷不易刷到结核性分泌物［7］.痰含菌量少.病灶为粘膜下浸润.增殖病灶处于相对静止状态.病例选择与检测方法不同等［8］. 近年有人提出[在]纤支镜直视下用直径2mm硅胶管深入病变 的亚亚段细支气管吸取分泌物做厚涂片检查,阳性率可达20.8%. 采用毛刷涂片,支气管冲洗液涂片培养,术后痰涂片均是 痰细菌学检查 的良好补充［8］. 不同采样标本,不同检测方法联合应用可提高ebtb 的阳性检出率.
2.组织.细胞学检查:经纤支镜支气管内采样做组织.细胞学检查是 诊断ebtb最重要 的手段,对细菌学检查阴性 的ebtb诊断价值更大. ebtb常见 的镜下表现为粘膜肥厚狭窄(43%).充血水肿(20.6%).糜烂溃疡(18.2%).疤痕狭窄(18.2%),不同程度 的狭窄可达90%以上［3,9］. 但肉眼观察无法做出正确诊断. 组织病理学改变主要是 干酪样.非干酪样肉芽肿,有类上皮细胞.淋巴细胞浸润. 典型改变仅占36%［10］,艾滋病(aids)合并ebtb者缺乏结核性肉芽肿 的特征性改变. ebtb细胞学特征是 坏死较为彻底,坏死物水分少,含脂多,易干燥呈颗粒状. 结核结节周围无游离 的纤毛柱状细胞,纤毛柱状细胞排列仍有极性,游离缘清晰,柱状结构存[在],核呈桑椹样排列. 上述特征不同于肿瘤凝固性坏死与异物型多核巨细胞. 有作者报告,746例行支气管冲洗液细胞形态学检查,23例确诊为ebtb,其中仅1例抗酸染色阳性［5］,认为细胞学检查阳性率并不低于细菌学检查,[在] 一定程度上可弥补细菌学检出率低 的不足.
3.聚合酶链反应(pcr)及免疫学技术:有关报道不太多. 吴雪琼等报道83份结核性支气管肺泡灌洗液(balf)pcr.涂片与培养结果,三种方法阳性率分别为56.6%.20.5%与25.3%,26份非结核性balfpcr检查均阴性,认为pcr有很好 的诊断价值. 陈章等［8］检测62例ebtb患者 的balf中结核抗体.术后涂片.刷检及活检阳性率分别为85.7%.46.6%.45.8%与30.9%,认为balf结核抗体检测阳性率高可能与灌洗液回收量大.接近病灶.抗体含量相对较高有关. 检测组织标本中结核分支杆菌dna是 一种先进 的技术方法,应用前景看好. 胡敏等采用聚合酶链原位扩增法检测肺石蜡切片中结核分支杆菌dna,阳性区域有杆.棒状或者点状深蓝色小体存[在],30例标本中24例阳性,而常规抗酸染色仅5例阳性. 马路等［11］用巢式聚合酶链反应(npcr)检测活组织中结核分支杆菌dna,该法用内引物与第二次放大时循环次数少,结果减少背景带增加特异性. 最后产物以内引物特异性为基础放大,克服污染. 110例标本中阳性率达76%,明显高于组织病理学 的13%.刷检涂片 的19%.术后痰检 的22%与培养 的15%. 43例确诊为肺癌者,npcr无 一例阳性. 这对于胸片正常,痰菌阴性,组织学未见典型结核改变 的ebtb颇有诊断价值.
4.影像学检查:ebtb 的x线胸片表现各异,与支气管.肺.胸膜与纵隔结核病变密切相关. 肺斑片状浸润影占29%～41%,肺不张28%～49%,肺突变36%,肺内非活动性病灶13%～33%,空洞26%,肺门影增大8%～15.8%,胸液5.3%,毁损肺5.2%,胸片未见异常者3%～40%［3］. 靳二虎等［12］提出ebtb 的ct特征是 (1)两肺上叶.中.舌叶是 结核好发部位;(2)受累支气管病变广泛,74%为多支受累;(3)有支气管狭窄.管壁增厚.梗阻;(4)78%有肺结核,有肺门淋巴结肿大;(5)多数支气管引流 的肺叶.段近端肺门层面无肿大及局部外突. 增强扫描显示有淋巴结环状强化或者实变不张 的肺组织中无肺门肿块,更支持本病 的诊断. moon等［13］认为ct表现取决于病期,活动性病变时,气道管壁不规则增厚,而慢性纤维性病变时,气道为光滑性狭窄与轻度管壁增厚,动态观察无明显变化.
5.诊断要点及鉴别:综合近年文献,提出有下列情况应考虑ebtb 的可能［2-4,7,12,14］:(1)出现原因不明刺激性咳嗽,反复痰血.呼吸困难.喘鸣与胸部不适. (2)有下列影像学改变者:①出现变化较快 的肺不张.局限性肺气肿;② 一侧或者两侧肺反复出现支气管播散病灶;③时大时小 的张力性空洞或者空洞内有气液平面;④肺内无明显病灶,但痰抗酸染色阳性;⑤多部位支气管损害,管腔狭窄.扭曲.变形. 周围无明显软组织块影. (3)纤支镜检查对确诊ebtb有决定性作用.
ebtb需与支气管肺癌.肺真菌病.肺细菌感染.结节病与卡波肉瘤等病鉴别.
三.治疗与预后
1.全身治疗:与肺结核治疗相同,绝大部分病例[在]化疗3个月后痰菌培养阴转［15］,疗程以12～18个月为宜. [在]以下两个方面使用激素得到认可:(1)对结核分支杆菌呈超敏状态者［16］;(2)儿童纵隔淋巴结核引起 的结核性支气管炎［4］,激素治疗组疗效明显优于对照组. 给药方法为头6d,泼尼松龙由5mg. kg-1. d-1减至1mg. kg-1. d-1,以后20d维持1mg. kg-1. d-1,并[在]6周内逐渐减药并停药. 另 一种给药方法是 [在]头2周给予泼尼松龙2mg. kg-1. d-1,以后[在]2～3个月逐渐减药并停用. [在]炎症早期激素可消退炎症,改善通气. 但激素可能无法预防与消除支气管纤维性狭窄 的形成与发展［17］.
2.局部治疗:雾化吸入抗结核药物已广泛用于ebtb辅助治疗,应用价值得到肯定. miki等［18］将确诊 的34例ebtb分成全身治疗组与全身治疗加异烟肼(inh)2百mg/d雾化吸入组,发现尽管两组痰菌培养(+)持续时间无明显差别,但[在]减轻支气管狭窄与改善呼吸道症状上,雾化吸入组明显优于对照组.
经纤支镜局部治疗多有报道. (1)病变支气管药物灌注多为先将分泌物吸尽,生理盐水冲洗吸出后,注入异烟肼0.3g.氧氟沙星0.2g.阿米卡星0.2g,生理盐水5ml(1次/周),3个月痰菌阴转率81%,对照组仅34%. (2)病变支气管粘膜定点注药主要用异烟肼0.2～0.3g,阿米卡星0.2g或者链霉素1.0g. 多为1次/周,8～16次不等. 对充血水肿.增殖结节型病变疗效可达95%左右.... 下一页
